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ご依頼店舗名	アップル車検長岡東(株)浅野商会
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お車名 (必須)
車検満了日 (必須)	平成 令和 年 月 日
年式 (必須)	平成 令和 年車
車種 (必須)	軽自動車 小型乗用車(車重量1.0t迄) 中型乗用車(車重量1.5t迄) 大型乗用車(車重量2.0t迄) 大型乗用車(車重量2.5t迄)
入庫希望日(必須)	平成 令和 年 月 日
メールアドレス (必須) ※メールアドレスは 「半角」でご記入ください。
	※確認用 自動で予約受付メールをお送りいたしますので、 お間違えの無いようにしてください
ご要望・ お問合せ内容 ※車検以外のメンテナンスを ご希望の方はご記入ください。

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